— Plano de Saúde · Direitos PCD
Você paga o plano de saúde do seu filho e ainda recebe cobranças de coparticipação a cada sessão de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia? Essa situação merece atenção — mas a resposta não é tão simples quanto parece.
1. A cobrança de coparticipação é ilegal?
Não, diretamente. O contrato com coparticipação é uma modalidade legal de contratação de plano de saúde, pois distribui o risco econômico-financeiro entre as partes: o beneficiário paga um valor menor de mensalidade, mas arca com uma parte do custo a cada utilização.
Entretanto, a cobrança da coparticipação pode se tornar ilegal quando ela inviabiliza ou limita de forma significativa a realização do tratamento de saúde. Isso normalmente ocorre em tratamentos contínuados e sem previsão de alta médica — exatamente o caso de crianças autistas em protocolo terapêutico. Esse é o entendimento consolidado do STJ.
2. Para quanto a coparticipação pode ser reduzida?
Existem 3 formas de limitação ou redução da coparticipação, conforme o caso concreto:
1ª hipótese: eliminação total da coparticipação — a família passa a pagar apenas a mensalidade do plano.
2ª hipótese: coparticipação limitada ao valor da mensalidade mensal — não importa quantas sessões sejam realizadas, o valor de coparticipação nunca poderá ultrapassar o que a família paga de mensalidade.
3ª hipótese: coparticipação limitada a uma cobrança por modalidade de terapia realizada — ou seja, uma coparticipação para ABA, uma para fonoaudiologia, uma para terapia ocupacional, independentemente do número de sessões de cada modalidade.
3. Esse pedido é automático? Qualquer família que pague coparticipação tem direito à redução?
Não. O pedido não é automático. Vai depender da comprovação dos requisitos no caso concreto — especialmente que o valor acumulado de coparticipação inviabiliza ou ameaça inviabilizar o acesso ao tratamento.
4. Quanto as famílias perdem por mês?
Uma criança autista que paga R$ 150,00 de mensalidade do plano de saúde e está em tratamento intensivo, com prescrição médica de 20 sessões terapêuticas por mês (psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), com coparticipações de aproximadamente R$ 70,00 por sessão, chega a pagar em torno de R$ 5.600,00 por mês somente de coparticipação — além da mensalidade.
Com a eliminação total da coparticipação (1ª hipótese), essa família passaria a pagar apenas R$ 150,00 de mensalidade, sem nenhuma coparticipação.
Com a limitação ao valor da mensalidade (2ª hipótese), o máximo que a família poderia pagar seria R$ 150,00 de mensalidade + R$ 150,00 de coparticipação = R$ 300,00 totais por mês, independentemente do número de sessões realizadas.
Com a limitação por modalidade (3ª hipótese), a família pagaria R$ 150,00 de mensalidade + R$ 210,00 de coparticipação (uma cobrança de R$ 70,00 para cada uma das 3 modalidades) = R$ 360,00 totais.
5. É possível reaver o que foi pago indevidamente?
Sim. Com o histórico de pagamentos e a documentação correta, é possível incluir na mesma ação judicial um pedido de repetição de indébito — ou seja, a devolução de todos os valores pagos indevidamente ao longo dos anos.
Além da devolução dos valores pagos, em muitos casos os planos são condenados ao pagamento de danos morais pela cobrança indevida continuada e, em situações específicas, também por danos ao desenvolvimento da criança decorrentes da limitação do tratamento.
Seu plano cobra coparticipação nas terapias do seu filho? Entre em contato. Podemos calcular o quanto já foi pago indevidamente e orientar sobre os próximos passos para recuperar esses valores.
